2018デーリィちゃん キャンペーン

スマートフォンの場合、本フォームから画像が添付できない場合がございます。

- ご確認方法 -

下記画像参照より、画像の読み込みができるかお確かめください。

添付できない方は、dairy2018@break-net.comへ画像を添付し、下記の必要事項をメール本文に記入の上お送りいただくか、エントリーシートをダウンロードの上、ご記入後郵送いただきますようお願いいたします。

— お子様について —

お名前

必須

お名前(ふりがな)

必須

愛 称

必須

※一次選考通過者は公開投票とweb上にて公開させていただく場合があります。

生年月日

必須
  • 平成

年 齢

必須
  • (現在)
  • 歳を表示
  • 月を表示
  • ヶ月

※2歳未満、及び5歳以上のお子様はご応募できません。

性 別

必須

お子様の紹介

必須

お子様の性格や、印象に残ったエピソードなどを教えてください。

※一次選考通過者は公開投票とweb上にて公開させていただく場合があります。(150文字以内)

わんぱく&おてんばエピソード

ゲスト審査員が「わんぱく&おてんばデーリィちゃん」を選考します。

「元気なら誰にも負けない!」「女の子なのに男の子よりかけっこが速い」「いつも遊びすぎて泥だらけになる」など、我が子のわんぱく&おてんばエピソードを、下記にご記入ください。(300文字以内)

写 真

必須

写真は縦、横どちらでも結構です。

※ファイル容量 2MBまで

※「顔写真」「全身写真」のいずれかに、デーリィ製品が入るか手に持った写真をお送りください

  • — 顔写真
  • — 全身写真

— 保護者(お申込者)について —

氏 名

必須

氏名(ふりがな)

必須

住 所

必須

※一次選考の結果を郵送いたしますので、住所は丁目番地まで正しく入力し、アパート・団地の場合は○号棟○号室と詳しくご入力ください。

電話番号(携帯可)

必須

例)0986000000

※確実に連絡がとれる電話番号をご入力ください。

メールアドレス

必須

例)aaaa@aaaa.ne.jp

※迷惑メール設定を行われている方は、事前にドメイン「@break-net.com」の受信設定を許可に変更してください。

— アンケート —

牛乳を購入する上で、重視するポイントは何ですか?

※ひとつだけ選んでお答えください。

その他

※一次選考の結果は郵送で通知いたします。また、一次選考通過者は、HP上にお子様の氏名・居住県名・お子様の紹介を掲載させて頂きます。

※公開投票において、お子様の愛称と撮影オーディションでの写真をパネルとして掲示させて頂きます。

※選考結果についてのお問い合わせは一切受け付けておりません。

個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。